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“围术期液体管理核心问题解析(..)”
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六、对于血红蛋白(Hb)在70~90gL间的患者,如何进一步评估以减少不必要的输血?
(王海云)
手术室是应用血液制品最多的科室,占整个医院血液制品用量一半以上,其中血液制品应用不合理是常见问题,有35%~50%患者实际上并非必须输血。
多数患者进行预防性输血仅是为了提高红细胞携氧能力,但用血液替代品进行输注同样可达到提高携氧能力的作用,且无输血不良反应。
目前国内输血指南是根据患者血液中血红蛋白(Hemoglubin,Hb)含量决定是否输血,Hb超过100gL者不需要输血,<70gL则需要输入红细胞。
美国《成人输血临床指南》中将Hb水平70~90gL(无血流动力学异常)和100gL(存在血流动力学异常)作为进行红细胞悬液输注标准。
两种输血标准均以Hb为指标,但临床上患者Hb为70~90gL者较多,这类患者是否输血则需医师的主观判断,缺乏规范性理论依据,同时临床为减少输血过程中可能出现的血流动力学异常及缺氧情况,常在患者Hb低于100gL时即进行预防性输血,造成血液资源浪费。
因此迫切需要制定围术期Hb水平在70~90gL间患者异体红细胞输注指征。
1“限制性”
和“宽松性”
输血的循证医学证据
英国国家健康与关怀优化研究院(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)于2015年11月发布了《输血指南》。
指南中分析了34项红细胞输注临床试验研究,共有17553名患者被纳入研究。
对限制[输注阈值一般为Hb(70~90)gL]和宽松[输注阈值一般为Hb(80~100)gL]输血策略的危险比值(riskratio,RR)荟萃分析证实,这两种输注策略30天死亡率(RR0.95、95%CI0.77~1.17),新心脏事件发生率(RR1.00、95%CI0.54~1.83),感染(RR0.92、95%CI0.83~1.01)和住院日(RR-0.52、95%CI-1.11~-0.06)没有明显差异(
P
>0.05)。
限制输血策略导致输注红细胞的患者人数减少(RR0.65、95%CI0.59~0.73),输注红细胞患者的输注单位数也减少(均数差-1.13、95%CI-1.67~-0.59)。
已有研究发现,采用较高的输血目标给冠状动脉疾病患者带来一些益处。
1项包括110名行心导管插入术的急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)或者稳定性心绞痛患者的小规模RCT结果显示,与限制输血组(输注阈值Hb<80gL)比较,宽松输血组(输注阈值Hb<100gL)30d死亡率较低(1.8%vs13%,
P
<0.05)。
1项包括2003名患者的心脏术后贫血管理大规模RCT结果也证实,与宽松输血组比较(输注阈值Hb<100gL),限制输血组(输注阈值Hb<75gL)死亡率较高(4.2%vs.2.6%,危害比值1.64,95%CI1.00~2.67,
P
<0.05)。
美国血库协会(TheAmericanAssociationofBloodBanks,AABB)于2016年12月发布了《AABB临床实践指南—红细胞输注阈值和保存日》。
AABB指南基于对超过12000名不同疾病患者的多中心大规模RCT研究得出的一致证据提出以下推荐意见:除了可能例外的ACS患者外,没有数据提示限制输血比宽松输血更有害,限制输血的益处包括减少血液使用和相关费用,以及尽管不常见但可能严重的输血不良事件。
评价共纳入31项符合条件的试验,其中涉及的病症包括骨科手术10项、重症6项、心脏手术5项、胃肠道出血5项、ACS2项、白血病或者血液恶性肿瘤2项、血管手术1项,共有12587名患者,限制红细胞输注方案通常采用输注阈值Hb70或80gL,宽松红细胞输注方案通常采用输注阈值Hb90或100gL,30天死亡率是30项RCT中的23项主要结局指标。
研究证实不同病种亚组30天死亡率比较未证实其存在明显差异,然而在胃肠道出血患者,限制输血组该指标明显低于宽松输血组(RR0.65,95%CI0.43~0.97)。
关于ACS的研究仅有2项小规模试验,共纳入154名患者,限制输血组死亡9人,宽松输血组死亡2人(RR3.88,95%CI0.83~18.13,P>0.05,I
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