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第三节 治 疗 时 机（第2页）

（1）Renal研究开始CRRT的治疗指标：

①液体复苏后仍少尿（UO6.5mmolL；③严重酸中毒（pH25mmolL；⑤血肌酐>300μmolL；⑥临床有明显器官水肿（肺水肿）。

（2）ATN研究开始CRRT治疗指标：

①血流动力学不稳定（SOFA评分3～4）；②少尿（UO

（3）Kidney（BESTKidney）Investigators开始CRRT治疗的指标：

以转入ICU时间做治疗分期的指标：①早期治疗：转入ICU到开始CRRT时间5天。

以生化指标做治疗分期的指标：①早期：SCr24.2mmolL。

（4）PICARD研究开始CRRT的治疗指标：

①低BUN组：BUN≤76mgdl（BUN≤27mmolL）；②高BUN组：BUN>76mgdl（BUN>7mmolL）。

（5）中国香港（HPShun）和中国台湾（ShiChiWu）界定CRRT治疗时机指标：

①早期：RIFLEclassR；②晚期：RIFLEclassI或F。

（6）其他CRRT开始治疗的指标：

①尿量（UO）

上述指标可分为两类：一类是以临床生化指标或评分系统做分期的标准，另一类是以进入ICU开始CRRT的天数做分类的标准。

在大样本多中心回顾性调查中（美国、英国、欧洲），以天数作为开始早期治疗的指标，均表明在进入ICU的AKI患者在2～3天内开始CRRT治疗的存活率优于晚期开始（3～5天）CRRT治疗的患者，晚期开始CRRT治疗的死亡风险是早期的2倍。

以RIFLE标准作为AKI早期和晚期开始CRRT治疗的研究（中国台湾、巴西、中国大陆）表明，在RIFLEclassR期开始CRRT治疗其存活率优于晚期（晚期：RIFLEclassI或F），但中国香港研究则提出RIFLEclassR期开始CRRT治疗其存活率与晚期（晚期：RIFLEclassI或F）相同。

比较中国台湾和中国香港研究可发现，中国台湾研究的对象是胃肠外科疾病导致的AKI，其早期和晚期SOFA评分为9.5和10；中国香港研究的对象是脓毒血症休克所致AKI，其早期和晚期SOFA评分为12和13，两个研究的入组患者病情有差异，导致其对CRRT早期疗效的差异。

从这两个研究也提示临床，尽管AKI处于同一分期，但患者其他脏器的功能会有较大差异，单以肾脏损害程度（RIFLE或AKIN标准）作为CRRT治疗时机的指标，会导致疗效判定的差异。

同时引发AKI原发疾病不同也会导致CRRT疗效的差异，特别是以存活率作为硬指标时对于扩展型心肌病，大面积心肌坏死导致泵功能衰竭等脏器功能难以逆转的疾病，会误导对CRRT疗效的判定。

Bellomo提出CRRT优势体现在2～4个脏器衰竭或APACHⅡ评分在24～29之间的患者中，而对于极危重或轻症患者，CRRT不能体现其治疗优势。

相对于RIFLE或AKIN标准，单一的SCr、BUN、尿素、尿量来作为CRRT治疗时机分期的指标，其受影响因素多，KDIGO指南（2012AKI）不建议采用单一生化指标作为开始肾脏替代治疗的指征。

综合上述研究和文献的荟萃分析，对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗，死亡的风险可下降25%。

如何界定“早期治疗的时机”

，目前尚无一致性指标。

建议临床医师可将危重患者入院或入住ICU的天数、AKI的标准（RIFLE或AKIN标准）和器官（MODS、SOFA）及全身病情（APACEⅡ和APACEⅢ、SAPSⅡ）评判的标准结合，根据所拥有的医疗资源和医护人员的经验，制订早期开始CRRT治疗的指标。

对于非AKI患者所需器官支持治疗在有治疗指征的前提下，尽早开始CRRT治疗，如心力衰竭伴血流动力学不稳定、脓毒血症、重症胰腺炎、ARDS、老年患者、MODS等疾病。

危重患者应当把体液的负荷作为开始CRRT治疗的一个重要指标，研究表明体液过负荷可导致AKI死亡率增加，是AKI不良预后的指标。

体液负荷计算=∑［每日入夜总量（L）-每日出量（L）］入院时体重（kg）×100，当累积的体液超过体重10%时定义为体液负荷过重。

二、中止治疗的时机

何时终止CRRT治疗的指征目前无一致性标准，临床多以肾功能指标恢复正常（BUN，SCr）或尿量恢复正常，在不用升压药条件下血流动力学稳定，或CRRT治疗中持续病情恶化或死亡。

英国肾脏病协会在AKI指南中建议推荐患者临床病情好转和肾功能恢复（尿量增加）可暂停肾脏替代治疗（D级）。